IL CONTROPULSATORE AORTICO
Il contropulsatore aortico, è un apparecchio che viene adoperato in ambito cardiologico poiché capace di fornire provvisoria assistenza circolatoria.
E’ un supporto meccanico che funge da ausilio per il ventricolo sinistro del cuore, la cavità che pompa sangue all’aorta. Il suo funzionamento diminuisce la richiesta di ossigeno del miocardio incrementando la portata cardiaca con l’effetto di un aumento del flusso ematico coronarico e dell’apporto di ossigeno. Il dispositivo venne sperimentato al Grace Sinai Hospital di Detroit negli anni ‘60 dal Dr. Kantrowitz e la sua équipe.
Il primo impianto clinico è stato condotto al Maimonides Medical Center di Brooklyn nell'ottobre 1967, ad una donna di 48 anni in stato di shock cardiogeno che non rispondeva alla terapia tradizionale. Il contropulsatore è stato inserito con un taglio verso il basso dell'arteria femorale sinistra. Il pompaggio è stato eseguito per circa 6 ore, lo stato di shock si è risolto e la paziente è stata dimessa.
Il dispositivo venne sviluppato per l'utilizzo in chirurgia cardiaca dal Dr. David Bregman nel 1976 presso il New York-Presbyterian Hospital di New York.
Nel 1978, il Dr. Subramanian sperimentò I’inserimento con la tecnica di Seldinger, cioè con accesso percutaneo, facilitando così le possibilità di utilizzo.
Le cellule miocardiche, vengono perfuse con sangue ossigenato, gonfiando il pallone in aorta toracica nel momento di maggior riempimento delle coronarie, la diastole, così da incrementare la pressione arteriosa sistolica supportando la funzione del ventricolo sinistro diminuendo le resistenze periferiche.
In sistole, il pallone in rapida deflazione crea una riduzione del post carico cardiaco con conseguente riduzione del consumo miocardico di ossigeno ed un aumento della gittata cardiaca.
Composizione e funzionamento
Il contropulsatore aortico, è un sistema costituito da una parte meccanica esterna e da un catetere con pallone che viene introdotto per via percutanea nell'aorta toracica del paziente attraverso l'arteria femorale, tramite una procedura eseguita in anestesia locale e supportata dai raggi X.
Il contropulsatore aortico, è composto da un catetere vascolare semirigido sulla cui porzione distale è montato un pallone in polietilene collegato tramite un tubo al corpo macchina (console) in grado di sincronizzare l'insufflazione e deflazione del pallone al ciclo cardiaco.
Il kit sterile monouso contenente il catetere, è costituito da due vassoi distinti, il primo possiede tutto il materiale necessario per posizionare l'accesso arterioso percutaneo, il secondo contiene il catetere con pallone corredato di tubi e cavi da collegare al corpo macchina.
Il contropulsatore è costituito da una parte pneumatica e da una parte elettronica; la parte pneumatica/meccanica, è connessa al palloncino che permette di gonfiarlo e sgonfiarlo ad ogni ciclo cardiaco. La parte elettronica di regolazione e controllo, sincronizza e sorveglia il funzionamento di tutto il sistema. Il contropulsatore può essere sincronizzato con l’onda pressoria oppure al tracciato elettrocardiografico, mediante 5 elettrodi applicati al torace del paziente. In seguito il medico ottimizzerà la temporizzazione del gonfiaggio e dello sgonfiaggio del pallone e regolerà il rapporto di assistenza.
Il monitor visualizza ECG, curva pressoria e cicli di gonfiaggio/sgonfiaggio, mettendo in evidenza le pressioni rilevate in tempo reale. L'unità di controllo aziona il sistema pneumatico, che utilizza elio (gas inerte) contenuto in una bombola dentro la console, per gonfiare e sgonfiare il pallone posizionato in aorta.
Il palloncino viene dilatato in corrispondenza della diastole e sgonfiato nella sistole. Il dispositivo diminuisce il carico di lavoro cui è soggetto il cuore, consentendogli di pompare più sangue. Nel momento in cui il ventricolo sinistro ha terminato di pompare sangue, diastole, il dispositivo si dilata: questo aumenterà il flusso di sangue verso il cuore e il resto dell’organismo. Quando invece il ventricolo sinistro è sul punto di pompare sangue, sistole, il palloncino si sgonfia: questo crea spazio in più nell’aorta permettendo al cuore di pompare maggiori quantitativi di sangue.
Il catetere da contropulsatore aortico ha dimensione variabile, che viene selezionata in base alla corporatura del paziente; la sostanza con cui viene gonfiato il pallone è elio, gas inerte che grazie alle sue proprietà chimico/fisiche non crea embolie in caso di rottura di quest'ultimo.
Per posizionarlo, dopo aver disinfettato l'inguine, si procede alla puntura dell'arteria femorale e si colloca l'introduttore. Si estrae delicatamente il catetere dal vassoio, e quando è ancora nella confezione, si passano i connettori all'infermiere di sala che provvederà a inserire la chiave di calibrazione e il connettore a fibra ottica nel corpo macchina.
In seguito, si estrae il mandrino dal lume del catetere da contropulsatore e si lava con soluzione fisiologica eparinata, poi si posiziona una valvola unidirezionale sul lume collegato al pallone e si crea il vuoto mediante una siringa.
L’emodinamista può introdurre il catetere facendolo scorrere sul filo guida metallico; catetere che deve essere posizionato in maniera precisa, la sua punta deve arrivare poco al di sotto della diramazione dell'arteria succlavia sinistra, mentre l'estremità distale deve essere al di sopra delle emergenze delle arterie renali. Controllato il corretto posizionamento mediante fluoroscopia, si toglie la valvola unidirezionale al lume del pallone e si collega il tubo dell'elio; la contropulsazione può iniziare.
Mentre l'emodinamista assicura il catetere con dei punti di sutura alla coscia, l'infermiere di sala collega le derivazioni ECG al paziente in modo che la contropulsazione possa attivarsi anche nel caso il segnale pressorio a fibra ottica fosse disturbato. Infine, viene collegata al lume del catetere un'infusione a pressione di soluzione fisiologica eparinata.
Poiché il dispositivo è inserito nell'arteria femorale e nell'aorta, potrebbe causare ischemia tissutale. La gamba è a più alto rischio di essere colpita da ischemia, se l'arteria femorale viene ostruita. Il posizionamento del palloncino troppo distale dall'arco aortico, può indurre occlusione dell'arteria renale con conseguente insufficienza renale. Altre possibili complicanze sono l'embolia cerebrale durante l'inserimento, l'infezione, la dissezione dell'aorta o dell'arteria iliaca, la perforazione dell'arteria e la conseguente emorragia nel mediastino. Un eventuale guasto meccanico del palloncino può richiedere un intervento di chirurgia vascolare di emergenza per rimuoverlo.
L'infermiere di emodinamica ha un'ampia responsabilità nella gestione del contropulsatore aortico: dev'essere in grado di provvedere alla manutenzione ordinaria della macchina per garantirne il corretto funzionamento.
Spetta all’infermiere vigilare scrupolosamente il paziente onde evitare l'insorgenza di possibili complicanze potenzialmente letali, quali emorragie, spostamento del catetere da contropulsazione e aritmie.
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